ステップアップリハ研究所

こんにちは。 　今日はリハビリテーションの知識や技術についてのお話ではないのですが、リハビリテーションマインドとして、僕自身がいつも考えていることについてお話したいと思っています。テーマでもあるように、今日は「マイノリティ」と「マジョリティ」についての考え方から少しお話しようと思います。 【マジョリティとマイノリティ】 　まずマジョリティという言葉についてですが、一般的には「社会的少数者」という意味になるかと思います。例えば、日本に住んでいる外国籍の方であったり、左利きの方であったりと、その概念は多種多様に構成されているといえます。反対にマイノリティは「社会的多数者」と呼ばれ、社会はマイノリティ側に傾いた構成になっていると考えられます。今はユニバーサルデザインやバリアフリーといった考え方が主流になり、誰でも安心して生活できるような社会になってきていますが、以前はよりマイノリティに沿った社会構成であったと感じています。 【作業療法士にとってのマジョリティ】 　ではこの概念からどのようにリハビリテーションに結びつけるのか？疑問に思う方もいるかもしれません。では作業療法士という仕事の特性から考えてみましょう。作業療法士における臨床推論（クリニカルリーズニング）の根っこの部分にあるのは、”ナラティブ”、いわゆるその方のライフストーリーにあるといえます。この”ナラティブ”というものは、文化やその人の考え方そのものが含まれています。これらを尊重し、今後の生活に結びつけていく仕事こそが作業療法の根幹だと考えています。 　たとえ同じ疾患だったとしても、その人それぞれに個性があるのです。例えば掘りごたつでの生活を送ってきた方にとっての当たり前は、テーブルでの生活ではなく掘りごたつでの生活になります。こういった、対象者の”ナラティブ”を大切にし、どのような生活を送りたいのかを考え、支援していける作業療法士でありたいと常日頃から思っています。 【リハビリテーション専門職自身にとってのマジョリティ】 　次はリハビリテーション専門職自身にとってのマジョリティとは何か？について話していきたいと思います。理学療法士・作業療法士の養成校が増大している昨今、診療において一定の治療結果を担保することができているのか？専門職としての水準を保つことができているのか？多くの議論が巻き起こっていると感じていま...

こんにちは！ 　今日は「末梢神経障害を正しく評価するために」シリーズのおまけ回として、下肢編についてお話していきたいと思っています。このシリーズを書き始めた時は、上肢編のみでいったん終わりにしようと思っていたのですが、臨床でも下肢の末梢神経障害を多くお見掛けしますし、誰もが避けては通れないと思うようになったので、まとめてお話しようと思いました。前回までの内容に関しましては、 末梢神経障害を正しく評価するために①～末梢神経障害の基礎知識～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために②～末梢神経障害に共通する評価～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために③～正中神経麻痺～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために④～尺骨神経麻痺～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために⑤～橈骨神経麻痺～ を見ていただけたらと思います。本日もどうぞよろしくお願い致します。 ＜下肢神経の解剖＞ 坐骨N（梨状筋症候群etc）⇒総腓骨N⇒浅腓骨N 　　　　　　　　　　　　　　　　　⇒深腓骨N 　　　　　　　　　　　　⇒脛骨N 大腿N⇒大腿N 　　　　⇒伏在N（Hunter菅症候群etc） ＜代表的な疾患＞ ①梨状筋症候群 坐骨神経が生理的狭窄部位である梨状筋部で圧迫を受け発症する。梨状筋周囲を圧迫し、圧痛と放散痛の有無、下肢の内旋で症状が増悪するかを評価する。 症状：知覚異常、坐骨神経が支配する筋の麻痺、臀部周囲のしびれ感・疼痛 ②Hunter菅症候群 伏在神経が内側広筋と大内転筋を結合する繊維束で形成されるHunter菅の通貨部で圧迫され発症する。 症状：膝関節内側部痛・知覚異常 ＜スクリーニングによる鑑別方法＞ 　実際に臨床で下肢の末梢神経障害の疑いがある方の評価をする時に、私がまず行っているスクリーニングの評価を紹介します。 ・筋力（麻痺の有無） 　足関節背屈/外返し⇒腓骨神経麻痺の鑑別 　足関節底屈/内返し⇒脛骨神経麻痺の鑑別 ※厳密に言うとそれぞれの筋の機能によって働きが違うため、スクリーニングで評価を行った後に、それぞれの筋の機能の評価を行います。 ・感覚（知覚障害の有無） 　下腿～足部前面⇒腓骨神経による知覚障害の鑑別 　下腿～足部後面⇒脛骨神経による知覚障害の鑑別 ・TinelSign 　これらのスクリーニングによるテストは、１０分以内で評価可能であるため、問診を行った後に、これらの...

こんにちは！ 　今日は末梢神経障害の中でも橈骨神経麻痺についてのお話をしたいと思います。今回でいよいよ第5回目になります。前回までの内容に関しましては、 末梢神経障害を正しく評価するために①～末梢神経障害の基礎知識～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために②～末梢神経障害に共通する評価～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために③～正中神経麻痺～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために④～尺骨神経麻痺～ を見ていただけたらと思います。本日もどうぞよろしくお願い致します。 ＜橈骨神経の解剖＞ 　腕神経叢の後神経束から腋窩神経とともに起始し、C5~C8までの神経線維を含んでいる。腋窩神経と分かれた後、腋窩動脈の背側を末梢に向かって走る。次第に外側後方に向かい上腕骨の橈骨神経溝に沿って上腕骨後方から外側へと回る。肘部の前面で浅枝（知覚神経）と深枝（運動神経）に分かれる。深枝は回外筋を貫通し前腕の背側に至る。 ・高位麻痺：上腕部で損傷 ・低位麻痺：前腕で損傷 ＜代表的な疾患＞ ①外傷 上腕骨骨幹部骨折に合併して発症することが多い（特に上腕骨螺旋骨折によるもの）。また、骨折によるギプス固定や術後において、不良肢位を維持することで発症することがある。 症状：知覚異常、腕橈骨筋、長・短橈側手根伸筋、総指伸筋、小指伸筋、示指伸筋、長母指外転筋、長・短母指伸筋、尺側手根伸筋、回外筋の麻痺（主に前腕後面～手背の筋） ②後骨間神経麻痺 回外筋を通過するところで橈骨神経の深枝（運動神経）が絞扼を受け神経障害が発生する。ガングリオン、橈骨頭の脱臼などによる圧迫や神経炎で発症することが多い。橈骨神経支配領域に知覚障害がないこと、手関節背屈が可能なこと（この場合下垂指になる）で鑑別ができる。 症状：総指伸筋、小指伸筋、示指伸筋、長母指外転筋、長・短母指伸筋、尺側手根伸筋、回外筋の麻痺 ⇒橈側手根伸筋は麻痺を免れるため、手関節伸展の時に橈骨へ偏位しながら背屈を行う。 ＜橈骨神経麻痺の症状＞ ・高位型 低位型の障害に加えて、腕橈骨筋、長・短橈側手根伸筋の麻痺⇒下垂手（drop hand） 下垂手の場合、手関節掌屈位のまま手指操作を行うため、手指を強く屈曲することが難しい（握力の低下）。 母指～環指橈側手背の知覚障害 出典： 末梢神経損傷の治療 　今日は、橈骨神経麻痺を評価する上で必要な知識と評価方法に...

こんにちは！ 　今日は末梢神経障害の中でも尺骨神経麻痺についてのお話をしたいと思います。今回で第４回目になります。前回までの内容に関しましては、 末梢神経障害を正しく評価するために①～末梢神経障害の基礎知識～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために②～末梢神経障害に共通する評価～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために③～正中神経麻痺～ を見ていただけたらと思います。本日もどうぞよろしくお願い致します。 ＜尺骨神経の解剖＞ 　腕神経叢の内側神経束の延長で、主にC8,Th1からの神経線維で構成されている。腋下動脈の内側を末梢に向かって走り上腕の中央で背側に向かい、内側筋間隔膜を貫き上腕三頭筋内側頭の前方に至る。肘関節の内側後方で尺骨神経溝を通り前腕に至る。尺骨手根屈筋の上腕骨頭と尺骨頭の間を抜け深指屈筋の尺側掌側縁に沿って末梢へ向かう。手関節部でギオン菅（尺骨神経管）を尺骨動脈とともに通過し浅枝と深枝に分岐する。浅枝は指神経として小指と環指の尺側の皮膚に分岐する。深枝は小指球を形成する筋に枝を出した後、環指と小指の虫様筋、すべての骨間筋、母指内転筋に枝を出す。 ・高位麻痺（肘部管症候群など）：上腕、肘関節部で損傷 ・低位麻痺（ギオン菅症候群など）：前腕遠位部、手関節部で損傷 ＜代表的な疾患＞ ①肘部管症候群 尺骨神経は尺側手根屈筋の筋膜を貫いて前腕深部に到達する。この部分を肘部管と呼び、この部分で圧迫され緩徐な経過で神経障害が発生する。 症状：環指尺掌側、小指掌側のしびれ感、知覚異常、環・小指の深指屈筋、尺側手根屈筋、母指内転筋、小指球筋、骨間筋、環指・小指の虫様筋の麻痺 ②ギオン菅症候群 ギオン菅部でガングリオンや外傷により絞扼を受け発症する。 ⇒ギオン菅：基底部を横手根靭帯尺側付着部、豆状・有鈎靭帯、尺側は豆状骨と尺側手根屈筋腱、橈側は有鈎骨の鈎、蓋は掌側手根靭帯からなるトンネルのこと。 　ギオン菅内を尺骨神経と尺骨動脈が通る。 症状：手掌の小指球部、環指尺掌側、小指掌側のしびれ感、知覚異常、母指内転筋、小指球筋、骨間筋、第三・四虫様筋の麻痺 ＜尺骨神経麻痺の症状＞ ・高位型 低位型の障害に加えて、尺側手根屈筋の麻痺⇒手関節掌屈運動障害 深指屈筋の尺側半分の麻痺⇒環指・小指DIP関節屈曲障害 ・低位型 小指球筋の麻痺⇒手指横アーチの崩れ+、母指と小指の対立運動障害...

こんにちは！ 　今日は末梢神経障害の中でも正中神経麻痺についてのお話をしたいと思います。今回で第３回目になりますね。これからは各論のお話をしていきたいと考えています。前回、前々回の内容に関しましては、 末梢神経障害を正しく評価するために①～末梢神経障害の基礎知識～ 、 末梢神経障害を正しく評価するために②～末梢神経障害に共通する評価～ を見ていただけたらと思います。 ＜正中神経の解剖＞ 　腕神経叢の鎖骨下部（C5~Th1）外側神経束および内側神経束から出る外側根および内側根が結合し生じる。両根は結合し正中神経となり、内側上腕筋間中隔中を下って肘関節の高さまで達した後、円回内筋の二頭間を通って前腕に達し手根管を通って手掌に至る。 　 ・高位麻痺（円回内筋症候群など）：前腕近位、上腕で損傷 ・低位麻痺（手根管症候群など）：手関節部で損傷 ＜代表的な疾患＞ ①手根管症候群 手根管部で腱鞘炎などにより管腔が狭くなり発症する。腱鞘炎などにより、手根管部が主張し圧迫され、神経障害が発生する。 ⇒手根管：有鈎骨、有頭骨、小菱形骨、大菱形骨と屈筋支帯に囲まれた管腔のこと。 　手根管内を正中神経、長母指屈筋腱、橈側手根屈筋腱、浅・深指屈筋腱が通る。 症状：疼痛、しびれ感、知覚異常、母指対立運動障害、手根部の圧迫による症状の再現 ②円回内筋症候群 円回内筋の二頭間を通るところで絞扼を受け発症する。 症状：第二・三指深指屈筋、長母指屈筋、第一・二虫様筋、浅指屈筋、方形回内筋の麻痺、円回内筋部での圧痛・放散痛・知覚異常、第一～三指屈曲障害と対立障害 ③前骨間神経麻痺 神経炎や上腕骨顆上骨折などの外傷により発症することが多い。運動神経のみで知覚枝を含んでいない。 症状：示指・中指の深指屈筋、長母指屈筋、方形回内筋の麻痺 ＜正中神経麻痺の症状＞ ・高位型 低位型の障害に加えて、橈側手根屈筋、長掌筋、浅指屈筋、深指屈筋（示指・中指）の麻痺⇒示指・中指の屈曲運動障害 長母指屈筋の麻痺⇒母指屈曲障害 円回内筋、方形回内筋の麻痺⇒前腕回内障害 橈側三指が屈曲できない、母指球筋の萎縮⇒猿手（ape hand） 出典： 末梢神経損傷の治療 ・低位型 短母指外転筋、短母指屈筋浅頭、母指対立筋の麻痺⇒母指対立障害・母指掌側外転障害 母指、示指、中指、環指橈側半分の知覚障害 ＜誘発テスト＞ PhalenTest...

こんにちは！ 　今日は末梢神経障害に必要な評価のお話をしたいと思います。前回の内容に関しましては、 末梢神経障害を正しく評価するために①～末梢神経障害の基礎知識～ を見ていただけたらと思います。代表的な末梢神経障害の原因となる疾患として、手根管症候群やギオン菅症候群などがありますね。今回は、これらの疾患に共通する評価について説明していきたいと思います。 　まず、最初にお話しするのは「問診」についてです。「問診」は、初回介入時に行う最初の評価であり、かつ、様々な評価の中で一番重要であると考えている項目になります。この「問診」を曖昧にしていると、いくら整形外科テストやクリニカルテストを行っても、その症状が改善するのか？症状の原因は何なのか？を理解することが難しく、そもそも臨床推論（クリニカルリーズニング）になりません。まだ、経験が少ないセラピストはあまりピンとこないかもしれませんが、この「問診」こそが、今後診療を行う上でも土台になると考えています。 　「問診」のポイントとしては、①いつ頃からしびれや疼痛がみられているのか？①どういった時に痛みが生じるのか？③痛みの程度はどのようなものか？といったことが基本的なことになります。また、放散痛があるか？や痛みの変化についても問診する必要があります。 　僕はこれらの問診に加えて、対象者のナラティブスロープを作成したり、短期目標と長期目標を一緒に設定することを重要視しています。疾患を理解するための問診と対象者の生活を理解するための問診をミックスすることで、より包括的なアプローチにつながってくると考えています。 　次に感覚テストとして「S-WTest（Semmes-Weinstein Monofilaments）」を行うことが重要になります。脳卒中の方には、筆やピンなどを用いた簡便な感覚テストをすることでおおまかな感覚障害の病態について理解することができるのですが、末梢神経障害であれば、神経分枝のどの部分の障害なのかを理解する必要があるため、髄節のレベルや障害を受けているであろう部位を正確に把握することが重要になります。そのため、「S-WTest」を行い、障害の程度をマッピングする必要があるのです。 　障害部位の認識を行う上で必要になる評価は、「TinelSign」をよく用いています。「TinelSign」は神経が再生しているのかを...

こんにちは。 　新年度１回目の投稿になります。今年度もどうぞよろしくお願い致します。今年度から新社会人として臨床に従事された皆様、ともに同じ業界の人間として一緒に盛り上げていければと思います。まずは目の前にあることに真摯に向き合うこと。そして、どのようなセラピストになりたいのかを自分なりに考えること。それぞれ、目標は違えどビジョンをもって励んでいただければと思います。 　今日から５回に分けて「末梢神経障害を正しく評価するために」といったテーマでお話を展開できればと考えています。私自身、整形外科病院で働いた経験がなく、ハンドセラピィを中心に治療展開している方から見ると、まだまだ勉強不足の点があるかと思いますがどうぞよろしくお願い致します。 　まず第１回目となる今日は、そもそも末梢神経障害とは何なのか？についてお話したいと思います。 ＜末梢神経とは？＞ 　脊髄神経が脊髄硬膜を出た部位より遠位の神経線維の総称。 ＜末梢神経の構造＞ 出典： 末梢神経損傷の治療 軸索は神経細胞の突起のことであり、数千本の軸索が神経周膜に包まれて神経束を形成する。数本の神経束を神経上膜が囲み末梢神経を構成している。 ＜末梢神経障害の定義＞ 　末梢神経が何らかの直接的・間接的原因により可逆的・不可逆的な障害を被るもの。 ＜損傷の病態による分類（Seddonの分類を基に）＞ 出典： 末梢神経損傷の治療 Neurapraxia（一過性伝導障害） 　機能的に伝導性が遮断されている状態。麻痺している筋は損傷部からの距離と無関係にほぼ同時に回復する。回復に要する時間は数分から数週間、通常１２週間以内に自然回復する。損傷部位では伝導障害を認める。 Axonotmesis（軸索断裂） 　神経軸索のみが断裂している状態。シュワン管および神経周膜の連続性は保たれている。麻痺している筋は神経の分枝高位に従って順次回復していく。通常は自然回復が期待できる。 Neurotmesis（神経断裂） 　神経幹・神経束の連続性が絶たれている状態。切断部位より末梢の軸索はWaller変性に陥る。中枢側の端も逆行性変性が数髄節に生じる。再生軸索は損傷部で元来とは異なったシュワン管に入り、伸長し、間違った終末目的器官に到達する可能性があり、予後は必ずしも良好ではない。再生知覚神経が元来運動神経のシュワン管に入れば筋の回復は生じない。...