こんにちは！
今日は作業療法士に必要な臨床推論の考え方についてお話したいと思います。小児分野のお話が続いたため、ややいきなり感はあるのですが、特に新人～３年目以内のスタッフに読んでいただきたい内容になると思っています。臨床推論、いわゆるクリニカルリーズニングについてお話したいと思っているのですが、それぞれの考え方があるため、僕の考え方も一考え方と思っていただけると幸いです。
臨床推論を行うために何が必要か？というとまずはクライエントを評価するにあたって必要な知識・技術があることが前提になります。また、人によっては経験が重要と言われる方もいらっしゃいますが、僕はそこまで重要なポイントではないと思っています。なぜなら経験に頼りすぎて基本的な知識・技術や現代医療の考え方・エビデンスを知らない・忘れているセラピストを多くお見かけするからです。経験も正しく使えば強力な武器になるのですが、僕自身が経験に頼りすぎないようにしているため、重要なポイントからは外して考えています。
そしてここが作業療法士が行う臨床推論の一番のポイントになるかもしれません。それは「ナラティブ的思考」をもつことです。ナラティブとは「自分自身によって語られる物語」のことです。これが臨床推論とどのような関わりがあるの？と思われる方がいらっしゃると思うので少し説明をしたいと思います。
作業療法士はクライエントの生活を支援する専門職です。そのため、例えば「買い物に行きたい」というデマンドをとっても、クライエントにとって「どのような手段か？」「どこまで行く必要があるのか？」「何のために買い物をするのか？」などといった目的や意義が変わってくるものです。また、「なぜそのような行為をしたいのか？」「その行為にどのような意味があるのか？」などのように、同じように見える生活行為もクライエントにとって、全く違う意味をもつ生活行為になります。
そのため、作業療法士はまずクライエントがどのような人物なのか、どのような生活を送ってきたのかを聞き取ったり感じとる必要があります。これが「ナラティブ的思考」のポイントになります。
そして、どのような人物でどのような生活を送りたいのかが分かったらアプローチに汎化させていきます。ここで臨床推論とつながってくるのです。クライエントの生活背景を理解し今後の支援を考えていく中で、前述した知識・技術を元に治療プラン・生活支援を考えていくことこそが、作業療法士が行う臨床推論のポイントになると思っています。
そして臨床推論のお話しをする上で、切っても切れない関係にあるのが動作分析です。この動作分析は、作業療法士の皆さんはけっこう苦手な考え方かと思います。なぜならば、正しく動作分析を行う方法を知っているセラピストが少ないためです。学生の時から動作分析は難しいとセラピストから教わってしまうため、このような苦手意識が植え付けられているのだと思います。正直言いまして、僕の中で実際の動作分析は難しい要素も多いのですが、動作分析の考え方はそこまで難しくないものだと思っています。動作分析に関するお話はまた後日行いたいと思っていますのでしばしお待ちください。
そして、厳しい言い方かもしれませんが臨床推論を履き違えている方を実際の臨床場面の中でお見かけすることが非常に多く感じます。それはキャリア関係なく。若手のセラピストでは、上司から教えてもらえずに何が臨床推論かわからずに診療を行っている方、また、中途半端に知識があるが故に自分は臨床推論ができていると勘違いしている方。ベテランのセラピストでは、これが臨床推論だといって客観的な指標なくすべて主観的指標だけで思いついたことを若手のセラピストに指導する方、たった一つの評価結果からすべてがわかるかのように問題点を断定する方。臨床推論の考え方は、日々の繰り返しの中で磨かれていくものであり、１回の評価だけではクライエントの臨床像はみえないものだと思っているのですが、断定したがるセラピストが多いように感じます。
臨床推論を行う上で重要なことは、動作分析等といった客観的評価に加えてMMTやBBS等といった数値化される評価を統合・解釈し、さらにクライエントがどのように感じているのかといった主観的評価を行い、クライエントの臨床像を多角的に捉え、その方に必要なアプローチを行うことになります。また、治療中のクライエントの動作も評価の一つであるため、毎日の生活の中でどのような変化をしているのかを理解する必要があります。そんなことわかってるよって思われる方もいらっしゃるかもしれませんが、ちなみに僕の職場では丁寧に臨床推論を行っているセラピストは1人もいないと思っています。これが作業療法士の世界の現状だと感じています。
僕自身、正しくクライエントの臨床像を把握できているか？と言われたらまだまだだと思っています。だからこそ、毎日の診療で機微を逃さないように評価を行ったり、臨床像を紙にまとめたりしながら臨床推論を繰り返しているのです。自分ができていないと思っているからこそ、詳細な評価を行い臨床像を把握しようと心掛けています。優れたセラピストであれば、クライアントを少し見ただけで臨床像を把握することができるのかもしれませんが、僕にはそんな技術は残念ながらありません。
最後にはなりますが、例えばROM－TやMMTといった評価を一度終えてもそれがすべてではないということを忘れないでください。１回の診療でも必ず効果判定を行うように心掛けてください。そのような習慣を身につけることで、臨床推論の技術は磨かれていくものだと考えています。学生にもよく話す内容にはなるのですが、一回の診療の中で「評価」→「解釈」→「治療」→「評価」・・・といった流れを身につけることができれば、クライアントに対する向き合い方が大きく変わってくると思います。僕も何年たっても、決してあぐらをかかずに日々の臨床に向き合っていければなと考えています。
では今日はこの辺で。
今日は作業療法士に必要な臨床推論の考え方についてお話したいと思います。小児分野のお話が続いたため、ややいきなり感はあるのですが、特に新人～３年目以内のスタッフに読んでいただきたい内容になると思っています。臨床推論、いわゆるクリニカルリーズニングについてお話したいと思っているのですが、それぞれの考え方があるため、僕の考え方も一考え方と思っていただけると幸いです。
臨床推論を行うために何が必要か？というとまずはクライエントを評価するにあたって必要な知識・技術があることが前提になります。また、人によっては経験が重要と言われる方もいらっしゃいますが、僕はそこまで重要なポイントではないと思っています。なぜなら経験に頼りすぎて基本的な知識・技術や現代医療の考え方・エビデンスを知らない・忘れているセラピストを多くお見かけするからです。経験も正しく使えば強力な武器になるのですが、僕自身が経験に頼りすぎないようにしているため、重要なポイントからは外して考えています。
そしてここが作業療法士が行う臨床推論の一番のポイントになるかもしれません。それは「ナラティブ的思考」をもつことです。ナラティブとは「自分自身によって語られる物語」のことです。これが臨床推論とどのような関わりがあるの？と思われる方がいらっしゃると思うので少し説明をしたいと思います。
作業療法士はクライエントの生活を支援する専門職です。そのため、例えば「買い物に行きたい」というデマンドをとっても、クライエントにとって「どのような手段か？」「どこまで行く必要があるのか？」「何のために買い物をするのか？」などといった目的や意義が変わってくるものです。また、「なぜそのような行為をしたいのか？」「その行為にどのような意味があるのか？」などのように、同じように見える生活行為もクライエントにとって、全く違う意味をもつ生活行為になります。
そのため、作業療法士はまずクライエントがどのような人物なのか、どのような生活を送ってきたのかを聞き取ったり感じとる必要があります。これが「ナラティブ的思考」のポイントになります。
そして、どのような人物でどのような生活を送りたいのかが分かったらアプローチに汎化させていきます。ここで臨床推論とつながってくるのです。クライエントの生活背景を理解し今後の支援を考えていく中で、前述した知識・技術を元に治療プラン・生活支援を考えていくことこそが、作業療法士が行う臨床推論のポイントになると思っています。
そして臨床推論のお話しをする上で、切っても切れない関係にあるのが動作分析です。この動作分析は、作業療法士の皆さんはけっこう苦手な考え方かと思います。なぜならば、正しく動作分析を行う方法を知っているセラピストが少ないためです。学生の時から動作分析は難しいとセラピストから教わってしまうため、このような苦手意識が植え付けられているのだと思います。正直言いまして、僕の中で実際の動作分析は難しい要素も多いのですが、動作分析の考え方はそこまで難しくないものだと思っています。動作分析に関するお話はまた後日行いたいと思っていますのでしばしお待ちください。
そして、厳しい言い方かもしれませんが臨床推論を履き違えている方を実際の臨床場面の中でお見かけすることが非常に多く感じます。それはキャリア関係なく。若手のセラピストでは、上司から教えてもらえずに何が臨床推論かわからずに診療を行っている方、また、中途半端に知識があるが故に自分は臨床推論ができていると勘違いしている方。ベテランのセラピストでは、これが臨床推論だといって客観的な指標なくすべて主観的指標だけで思いついたことを若手のセラピストに指導する方、たった一つの評価結果からすべてがわかるかのように問題点を断定する方。臨床推論の考え方は、日々の繰り返しの中で磨かれていくものであり、１回の評価だけではクライエントの臨床像はみえないものだと思っているのですが、断定したがるセラピストが多いように感じます。
臨床推論を行う上で重要なことは、動作分析等といった客観的評価に加えてMMTやBBS等といった数値化される評価を統合・解釈し、さらにクライエントがどのように感じているのかといった主観的評価を行い、クライエントの臨床像を多角的に捉え、その方に必要なアプローチを行うことになります。また、治療中のクライエントの動作も評価の一つであるため、毎日の生活の中でどのような変化をしているのかを理解する必要があります。そんなことわかってるよって思われる方もいらっしゃるかもしれませんが、ちなみに僕の職場では丁寧に臨床推論を行っているセラピストは1人もいないと思っています。これが作業療法士の世界の現状だと感じています。
僕自身、正しくクライエントの臨床像を把握できているか？と言われたらまだまだだと思っています。だからこそ、毎日の診療で機微を逃さないように評価を行ったり、臨床像を紙にまとめたりしながら臨床推論を繰り返しているのです。自分ができていないと思っているからこそ、詳細な評価を行い臨床像を把握しようと心掛けています。優れたセラピストであれば、クライアントを少し見ただけで臨床像を把握することができるのかもしれませんが、僕にはそんな技術は残念ながらありません。
最後にはなりますが、例えばROM－TやMMTといった評価を一度終えてもそれがすべてではないということを忘れないでください。１回の診療でも必ず効果判定を行うように心掛けてください。そのような習慣を身につけることで、臨床推論の技術は磨かれていくものだと考えています。学生にもよく話す内容にはなるのですが、一回の診療の中で「評価」→「解釈」→「治療」→「評価」・・・といった流れを身につけることができれば、クライアントに対する向き合い方が大きく変わってくると思います。僕も何年たっても、決してあぐらをかかずに日々の臨床に向き合っていければなと考えています。
では今日はこの辺で。
コメント
コメントを投稿